Реплантология как лекарство от инвалидности
Г. В. Пятов, хирург, к. м. н.
Ломать — не строить, с этим вряд ли кто станет спорить. Проблема в том, как восстановить сломанное, что иной раз требует усилий и наличия политической воли.
Статья рассказывает о том, что происходило и происходит в российской реплантологии, а также содержит ряд предложений, что нужно сделать для восстановления системы оказания реплантологической помощи в России.
Действующая служба реплантологической помощи в Москве
Несколько лет назад мы с моим коллегой, Евгением Юрьевичем Шибаевым[1], пытались на разных уровнях поднимать тему восстановления отечественной системы оказания реплантологической помощи пациентам с полными и частичными отрывами конечностей. Дело это было трудное, все двигалось очень медленно. Куда я только не обращался! И в Горздрав Сельцовскому[2] писал, и в Администрацию Президента ходил, и через хороших и высокопоставленных людей пытался, как они выражаются, «приделать ноги» этим своим «слезницам», чтобы они не затерялись в огромном потоке писем, которые получают власть имущие.
Немалую помощь оказали и мои знакомые журналисты и медиаменеджеры — сотрудники РИА Новости, тогдашний руководитель интернет-редакции Наталья Лосева и руководитель пресс-центра Владимир Александров — за что им низкий поклон.
В итоге, спустя 7 лет, результат есть. На сегодня, хотя бы на уровне Москвы, можно констатировать: бо́льшая часть пострадавших с травматическими ампутациями конечностей получает специализированную помощь — им пришивают оторванные конечности.
В Москве экстренную микрохирургическую помощь таким пациентам оказывают, преимущественно, два лечебных учреждения:
- НИИ скорой и неотложной медицинской помощи им. Н. В. Склифосовского;
- 71-я городская больница.
В совокупности за год они делают более 2000 операций по реплантации (пришиванию) конечностей.
Ситуация по регионам, однако, оставляет желать лучшего.
Инвалидность вследствие травм опорно-двигательного аппарата
Травматизм, как инвалидизирующий фактор, порождает многочисленные и серьезные медицинские, социальные и экономические последствия, имеющие общегосударственное значение. Достаточно сказать, что в РФ на сегодняшний день зарегистрировано около 14 млн инвалидов.
Травмы опорно-двигательного аппарата являются причиной инвалидности примерно в 15% случаев или примерно 2 млн чел.
Среди травм опорно-двигательного аппарата, приводящих к инвалидности, наиболее часты:
- повреждения нижних конечностей — примерно 20% случаев;
- повреждения верхних конечностей — примерно 7% случаев.
Таким образом, можно констатировать, что в России более полумиллиона человек имеют инвалидность, связанную с травматическими повреждениями верхних и нижних конечностей.
Наиболее тяжелые из них — травматические отрывы (ампутации) сегментов конечностей.
Травматические ампутации конечностей
Частота встречаемости полных или частичных отрывов сегментов конечностей, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне от 3% до 6% всех травм конечностей.
К примеру, самая тяжелая травма кисти — травматическое отчленение пальцев и сегментов кисти — встречается в 2,6-5,4% всех травм и 19,5% от травм кисти. При этом потеря трудоспособности при повреждениях кисти достигает 32,2% от общего числа нетрудоспособных дней, после различного рода травм.
В промышленно развитых странах число травматических отчленений сегментов верхних конечностей составляет от тысячи до десятков тысяч в год.
РФ не является исключением, однако, полноценной статистики о частоте таких травм в национальном масштабе в настоящее время нет. Есть отдельные исследования авторов по регионам, при экстраполяции результатов которых можно получить приблизительную картину. В любом случае, речь идет о десятках тысяч пациентов в год, нуждающихся в реплантациях.
В частности, только по Москве это более 3 тыс. чел. в год!
Успехи советской микрохирургии и реплантологии
В 70-е годы прошлого века в СССР начался настоящий бум микрохирургии конечностей и вместе с ней — реплантологии. Газеты и журналы пестрели материалами о том, как советские хирурги в очередной раз пришили очередному пострадавшему руку или ногу, а то и обе конечности.
У истоков развития и внедрения этого прогрессивного метода стоял академик Борис Васильевич Петровский, который на базе 51-й городской клинической больницы создал в 1973 году первую в СССР лабораторию по микрососудистой хирургии. К работе в данной лаборатории, по прямому Приказу акад. Петровского, были подключены два первых старших научных сотрудника группы микрохирургии сосудов — В. С. Крылов и Г. А. Степанов, и два младших научных сотрудника, ныне академики — Николай Олегович Миланов и Ренат Сулейманович Акчурин.
Из Приказа № 99 от 23.07.1973 г. директора Всесоюзного НИИ клинической и экспериментальной хирургии Минздрава СССР акад. Б. В. Петровского: «Для ускорения разработки проблемы микрохирургии сосудов образовать на базе Московской городской больницы № 51 научно-исследовательскую группу по микрохирургии сосудов в составе двух старших научных сотрудников, двух младших научных сотрудников и одного лаборанта».
В 1975 году группа микрохирургии сосудов была преобразована в отделение микрохирургии сосудов.
Активная работа в эксперименте позволила осуществить внедрение микрохирургической техники в клиническую практику, и в апреле 1976 года было осуществлено первое успешное приживление первого пальца кисти методом микрохирургической реплантации. Чуть позже удалось успешно реплантировать уже целую кисть, а в 1978 году — одномоментно реплантировать сразу обе травматически ампутированные кисти. Начался бум реплантологии.
В 1979 году, по решению Минздрава СССР, в Москве был создан Всесоюзный научный центр хирургии Академии медицинских наук СССР (ВНЦХ АМН СССР), на базе которого чуть позже открылся целый научный отдел, посвященный проблемам микрохирургии, — в составе отделения микрохирургии и отделения экстренной микрохирургии:
Из Приказа № 8 от 28.01.1980 г. директора ВНЦХ АМН СССР Б. В. Петровского: «В соответствии с Приказом первого заместителя Министра здравоохранения СССР С. П. Буренкова за № 900 от 29.08.1979 г. «Об организации в городе Москве Всесоюзного научного центра хирургии» и Постановлением Совета Министров СССР № 791 от 10.08.1979 г. <…> образовать отдел микрохирургии в составе отделения микрохирургии и отделения экстренной микрохирургии».
Важно отметить, что освоение техники микрохирургического шва сосудов, нервов и других анатомических образований привело к бурному развитию не только реплантологии, но и всех других отраслей хирургии: трансплантологии, кардиохирургии, сосудистой хирургии и т.д.
Благодаря прорыву в технологиях на небосклоне отечественной хирургии появилась целая плеяда звезд, таких как акад. Н. О. Миланов, акад. Р. С. Акчурин, проф. А. Е. Белоусов, проф. А. М. Боровиков и др.
С начала 80-х годов прошлого века микрохирургические центры начали создаваться по всей территории СССР. К концу 80-х годов их насчитывалось более 40! Т.е. такие центры были не только в столицах союзных республик, но и в крупных региональных и областных центрах.
В СССР центром координации оказания микрохирургической помощи пациентам с травматическими повреждениями, полными и частичными отрывами верхних и нижних конечностей, являлся ВНЦХ АМН СССР.
Мне повезло — я имел счастье быть сначала клиническим ординатором Ташкентского филиала этого центра, а потом и пройти аспирантуру в головном учреждении, к тому времени ставшему уже не всесоюзным, а российским центром хирургии.
Стагнация реплантологии в постсоветский период
После распада СССР тяжелые времена пережили все отрасли народного хозяйства, в т.ч. и медицина.
Тем не менее, микрохирургия продолжала развиваться даже в самые трудные годы. Отчасти это было возможно благодаря тому, что некоторые направления микрохирургии, такие как пластическая микрохирургия и микрохирургическая коррекция пола, могли быть коммерчески успешными, и выживали благодаря самофинансированию.
Однако коммерциализировать реплантологию, несмотря на многочисленные попытки, было практически невозможно. Отчасти причиной этого является то, что это исключительно экстренная, скоропомощная отрасль, отчасти это связано с социальным составом пациентов с травматическими отрывами конечностей.
Кроме того, отрицательное влияние оказало и разрушение созданной в советское время системы оказания экстренной микрохирургической помощи.
Таким образом, несмотря на то, что в России, как наследнице высоких технологий СССР, до сих пор достаточно много высококлассных специалистов, в совершенстве владеющих методами реконструктивной и пластической микрохирургии, сама система оказания квалифицированной микрохирургической помощи, великолепно работавшая в СССР, сейчас разрушена.
При том, что есть немало хорошо оснащенных микрохирургических отделений при крупных научно-клинических центрах, с подготовленными, высококвалифицированными специалистами, многочисленные пациенты, нуждающиеся в такой помощи, в значительном проценте случаев лишены возможности ее получить.
Создается парадоксальная ситуация: десятки тысяч людей с инвалидизирующими повреждениями верхних и нижних конечностей становятся инвалидами по причине того, что не знают, куда обратиться, или не имеют возможности это сделать, а отделения микрохирургии недогружены, врачи сидят без дела.
Можно выделить несколько причин такого положения дел:
1. Низкая информированность населения и медработников о возможностях реконструктивной микрохирургии.
Даже при обращении в ближайшее медицинское учреждение пациенты с травматическими отрывами конечностей (или сегментов) не получают информации о возможности реплантации. Хотя еще 20 лет назад в СССР каждый мальчишка знал, что оторванный палец можно пришить. В этом была большая заслуга СМИ.
Сегодня, к сожалению, не только обыватели, но и медицинский персонал не всегда владеет информацией о том:
- в каком медицинском учреждении, в соответствии с дислокацией пациента, может быть оказана квалифицированная микрохирургическая помощь;
- как нужно сохранять оторванную конечность для последующей реплантации (пришивания).
По этой причине тысячи россиян ежегодно теряют конечности.
2. Зачастую недоступность квалифицированной микрохирургической помощи для пациентов связана с географической отдаленностью от медицинских учреждений, имеющих в своем составе микрохирургические подразделения.
При отдаленности даже в несколько сотен километров (не говоря уже о тысячах) пациенту практически невозможно в допустимые сроки (6-12 часов) достичь микрохирургического отделения.
В бывшем СССР, как и сейчас во всем мире, для этих целей широко использовалась санитарная авиация.
3. Еще одна причина невозможности получения пострадавшими микрохирургической помощи — финансовая.
Декларируемая «бесплатность» оказания экстренной хирургической помощи на практике превращается в тысячи долларов за пришитый палец, кисть или стопу.
Как констатировал бывший министр Здравсоцразвития России Михаил Зурабов: существующая система медицинской помощи в России «фактически давно платная и приватизированная».
По факту, даже в крупных и небедных городах, таких как Москва, обеспечение условий для полноценной помощи пациентам с травматическими ампутациями конечностей требует значительных усилий и не всегда возможно.
Основные проблемы оказания помощи
1. Главной и основной проблемой оказания такой помощи по-прежнему остается проблема финансирования.
Организация экстренной круглосуточной службы помощи пациентам с отрывами конечностей примерно минимум в 5 раз дороже, чем работа такого же подразделения в плановом режиме. Просто потому, что все ставки нужно умножить на 3, чтобы обеспечить круглосуточную работу в течение пятидневки, и еще удвоить каждую ставку, чтобы обеспечить выходные дни, т.е.:
- приходят на работу в плановое отделение и обеспечивают работу с 8 до 17 часов — 2 хирурга и 2 медсестры;
- работа в круглосуточном режиме 7 дней в неделю — требует уже 10 ставок хирургов и 10 ставок медсестер.
К примеру, в том же НИИ скорой и неотложной медицинской помощи им. Н. В. Склифосовского специализированная микрохирургическая помощь в круглосуточном режиме обеспечивается только 5 дней в неделю — с понедельника по пятницу. Для оказания микрохирургической помощи 7 дней в неделю не хватает ставок.
И это не вина сотрудников или руководства — для обеспечения таких возможностей нужны программы финансирования национального масштаба.
2. Еще одна важная проблема — отсутствие координационного центра по оказанию экстренной помощи пациентам с травматическими ампутациями конечностей.
Если раньше в советскую эпоху таким центром был уже упомянутый ВНЦХ АМН СССР, то с распадом Советского Союза, НЦХ РАМН перестал заниматься экстренной микрохирургией, и, соответственно, утратил свои координационные функции.
Ввиду отсутствия такого центра координации мы не можем получить точных, достоверных и обширных данных по вопросам, связанным с проблемами реплантологии.
В частности, для организации полноценной реплантологической помощи нужно знать:
- сколько пациентов в масштабах всей России ежегодно получают травмы, требующие экстренной микрохирургической помощи;
- сколько из этих пациентов такую помощь получают;
- по каким причинам не проводятся реплантации и иные восстановительные операции с использованием микрохирургической техники нуждающимся пациентам.
3. Также проблемой является отсутствие осознания на уровне руководства государства важности реплантологии как средства сохранения человеческих ресурсов, и, вследствие отсутствия этого осознания, отсутствие целенаправленной политики в данной области в национальном масштабе.
Вот что говорят сами микрохирурги-реплантологи:
«Как был процент неоказания специализированной медицинской помощи (читай: процент непришитых конечностей), так он и остался. По идее — человек не умер? Не умер. Ему культю сформировали, и все. Какие претензии?»
Ведь, в подавляющем большинстве случаев, сами пациенты не имеют представления о том, что оторванную или отрезанную конечность можно пришить.
«Главное — скандала нет, больной претензии не предъявляет».
«Никто в стране не отвечает за процент реплантабельности, процент приживления… оказывается специализированная помощь или не оказывается».
«А страховая компания — тот же ОМС — он платит за что? За лечение по конкретному заболеванию. Вот, ампутация пальца — самое примитивное. Помощь оказана? Оказана. Для страховой компании без разницы, что я напишу в истории болезни: что сделано больному — что ему сделана культя или ему сделана реплантация. Заплатят — одинаково. Также, как тот же аппендицит. Ну сделали ему операцию — сделали. Хорошо. А как сделали — обычным путем, под местной анестезией, под наркозом, эндоскопически — страховую компанию не волнует. Руководство Минздрава, руководство медицинское, бюрократию медицинскую не волнует. Государство не волнует. Есть страховые компании, пусть они оплачивают.
Но страховые компании не завязаны на отдаленные результаты и последствия лечения. Их не волнует, что пациент с отрывом конечности, которому не оказана специализированная медицинская помощь, оставшись без руки или без ноги, до конца жизни будет сидеть на шее у государства и общества».
В итоге все это дает поломанные судьбы, загубленные жизни, и тяжелое бремя содержания инвалидов на шее общества.
Пути решения проблем
Главный путь — разработка и реализация национальной программы по реплантологии, которая предусматривала бы воссоздание того, что уже было сделано в СССР — системы центров экстренной микрохирургии.
Важно понимать:
- плановая микрохирургия может прокормить себя сама — за счет коммерческих пациентов, а вот социальная медицина, к которой относится и реплантология, — полностью зависит от государства;
- но это не значит, что реплантология — убыточная отрасль, отнюдь нет. Простой арифметический подсчет приводит к простому выводу: даже самые высокие коммерческие цены на реплантацию (т.е. пришивание конечности) и доставку пострадавшего с оторванной конечностью санитарной авиацией оказываются в десятки раз ниже тех денег, в которые в итоге может обойтись содержание инвалида. В масштабах страны, тысячи не получивших специализированной помощи пациентов с травматически ампутированными конечностями — это, впоследствии, миллиардные расходы на их реабилитацию, протезирование, выплату пособий по утрате трудоспособности;
- кроме чисто экономической целесообразности, есть еще человеческие судьбы — многие тысячи людей, которым можно было сохранить конечности, остаются без рук и ног.