Интервью с президентом Национальной медицинской палаты Леонидом Михайловичем Рошалем
Беда в том, что нас сейчас заставляют не врачевать, а зарабатывать деньги. Я против этого. Да, я понимаю, что надо считать деньги, но то, что сегодня вводится в здравоохранении, — это безумие.
Опыт показал, что в 90-е годы, страшные годы для отечественного здравоохранения, когда все рушилось, российское здравоохранение спасли не менеджеры, а главные врачи.
— Уважаемый Леонид Михайлович! Закон не идеален, но он вступил в силу. И что теперь делать? Какие проблемы возникнут в связи с этим, и в первую очередь, у главных врачей?
— Что интересно, главному врачу в связи с этим законом абсолютно ничего не надо делать.
— Почему же?
— Закон этот, на первый взгляд, не меняет функцию главного врача медицинского учреждения. Но только в том случае, если мы не будем принимать во внимание автономные, бюджетные и казенные организации, в которые будут преобразованы медицинские учреждения. Вот с этой точки зрения это правильно. Потому что функция главного врача в автономной организации — одна, в бюджетной — другая, а в казенной — третья. Мне не нравятся все три названные формы организации медицинских учреждений.
Прежний министр здравоохранения М. Зурабов, которого мы критиковали, был против введения автономии как формы организации медицинских учреждений. Обсуждая эту проблему, М. Зурабов показал, каким образом можно, преобразуя государственное медицинское учреждение в автономное, затем превратить его в коммерческое. Были также и другие причины. Вот почему в первых редакциях закона, вводившего новые формы организации государственных предприятий, учреждения здравоохранения не фигурировали.
Решение о том, что и медицинские учреждения теперь тоже должны быть преобразованы в автономные, бюджетные и казенные, было неожиданным. Это было аппаратное решение, не проработанное ни с гражданским обществом, ни с медицинским сообществом. Теперь и мы столкнулись с этой проблемой. Возможно, что идея такого преобразования — это хорошая идея, но сомневаюсь, что в том виде, как она зафиксирована в законе, она осуществится.
Дело в том, что без поддержки государства у современного российского здравоохранения, при том дефиците, что мы имеем, нет шансов выжить. В противном случае, надо резко увеличивать сектор платных услуг в автономных организациях. Кроме того, автономными могут стать наиболее крупные и мощные организации в здравоохранении.
Нам казалось, что начать надо было с пилотных проектов в различных регионах страны, например, в Мурманске, Владивостоке, Кирове, Москве и, возможно, в других. В каждом из этих регионов участниками пилотных проектов должны были стать два-три медицинских учреждения. Затем, через два-три года, нужно было бы обсудить результаты работы пилотных проектов и на основании этого понять, какой именно закон об организационных формах в здравоохранении надо писать.
Я знаю о нескольких учреждениях, преобразованных в автономные. Знаю о том, какая это была огромная головная боль для руководства. Потому что при переходе не учитывалось финансовое покрытие обязательств этих учреждений, и они работали в минус. Сейчас фактически они работают не как автономные, как показала жизнь, это невозможно, а как бюджетные организации.
Беда в том, что нас сейчас заставляют не врачевать, а зарабатывать деньги. Я против этого. Да, я понимаю, что надо считать деньги, но то, что сегодня вводится в здравоохранении, — это безумие.
— В чем именно проявляется это безумие, Леонид Михайлович?
— Безумие проявляется в том, что сначала здравоохранение должно получить достаточно денег, чтобы можно было врачевать. Только потом можно спрашивать с него. В настоящее время гарантии оказания медицинской помощи недофинансированы на 300–400 млрд рублей. Требовать от нас, чтобы в этих условиях мы еще зарабатывали какие-то деньги за счет увеличения платности услуг, неправильно. Я против этого.
Все же в советской медицине, хотя ее постоянно критикуют, было много сделано для того, чтобы лечить больных. Повторю: мы должны были не зарабатывать деньги, а врачевать. Это относится и к главным врачам.
Есть еще дискуссия о том, кто должен стоять во главе медицинских учреждений: медики или менеджеры. Я считаю, что главой должен быть специалист, доктор, получивший соответствующее образование, а также дополнительное серьезное образование в области управления и финансами и экономикой. Главное — это должен быть врач. Опыт показал, что в 90-е годы, страшные годы для отечественного здравоохранения, когда все рушилось, российское здравоохранение спасли не менеджеры, а главные врачи. Именно главным врачам удалось спасти российское здравоохранение.
Как показывает практика, отсутствие у министра здравоохранения и соцразвития медицинского образования оказалось не слишком удачным для проведения реформ.
— Не кажется ли Вам, что в этой ситуации главный врач оказывается между двух огней: пациентами и сотрудниками?
— Я не вижу этого. Хотя я главный врач, директор института. Но я не вижу, что попал под огонь со стороны моих сотрудников и со стороны моих пациентов. Я не вижу тут проблемы. Мы должны, прежде всего, обеспечить качественную диагностику и качественное лечение пациентов. Все, что нужно, все, что можно максимально дать каждому врачу, работающему в нашем институте, а мы работаем в системе ОМС, мы даем. Дальнейшее уже зависит не от нас, а от государства.
Я бы сформулировал проблему иначе. Мы попадаем под огонь, когда оказываемся между государственной политикой и пациентами. При этом никаких особенных проблем между главными врачами и пациентами я тоже не вижу.
— Как по-Вашему, нужно ли развивать частную медицину и должен ли быть один и тот же закон, регулирующий деятельность частной и государственной медицины?
— Что значит, нужно ли развивать частную медицину? Не понимаю. Есть Конституция РФ, где частная медицина упоминается как одна из форм оказания медицинской помощи населению. Частная медицина развивается сама, она и должна так развиваться. Сама должна быть активной.
Частная медицина — это рынок. Развивается она по законам рынка. Если есть потребность в услугах частной медицины, то она будет развиваться. С моей точки зрения, этот рынок еще не полностью насыщен. При всем этом, я понимаю, что частная не значит лучшая, особенно пока рынок не восполнен. Когда этот рынок будет насыщен полностью, то он сам сбалансирует с учетом того, сколько и чего требуется. Государство идет навстречу частной медицине, и очень во многом. Например, частные клиники присоединили к системе ОМС. Желающие могут принимать участие в лечении больных, застрахованных в системе ОМС.
Хочу подчеркнуть: я за такую частную медицину, в которой люди инициативные, находят спонсоров, тех, кто дает им деньги. За тех, кто сам что-то строит на эти деньги. С тем, чтобы со временем затраты окупились и можно было зарабатывать. Вот это такая должна быть частная медицина. Когда же государственное учреждение здравоохранения передают в так называемые частные руки, как это было с российскими железными дорогами, то к частной медицине это не имеет отношения. Фактически такое учреждение остается по сути государственным, но лечат в нем за плату. Мало того, при этом ликвидируются лишние (на чей-то взгляд) активы больниц и других медучреждений. Такой путь я считаю неправильным.
Предположим, главный врач возглавляет автономное лечебное учреждение. Должен ли он проводить четкую границу между платными и бесплатными медицинскими услугами? Что тут зависит от законодательства, а что от самого главного врача?
Я считаю, что это должно регулироваться законодательно. Иначе завтра все автономные медицинские учреждения станут частными. У большей части наших пациентов нет денег, чтобы платить врачам. Полностью оплачивать медицинские услуги может 15–20 процентов населения России. Будучи в Общественной палате, мы одними из первых подняли вопрос о том, что деньги должны идти за больным. Выглядеть это должно следующим образом: пациент приходит в частную клинику, где операция стоит, например, 20 тысяч рублей, тогда как в государственной это будет стоить 10 тысяч рублей. Он приходит в частную клинику с 10 тысячами рублей от ОМС, а также еще доплачивает столько же своих денег. Таким образом, спектр тех, кто может оказать и получить медицинскую помощь, увеличивается.
Правда, я не считаю возможным, чтобы каждый главный врач решал, сколько у него того и другого. Такую свободу главным врачам я бы давать не стал. Особенно при автономной форме организации медицинского учреждения, чтобы их не заставляли увеличивать объемы платных медицинских услуг для выживания.
Еще одна большая проблема, касающаяся всех форм организации медицинских учреждений, состоит в том, что возрастает роль учредителя. Это создает ситуацию, когда ответственность за работу медучреждения будет целиком и полностью лежать на главном враче, при этом учредитель волен сделать в отношении этой организации все, что ему угодно. Например, сократить финансирование, уволить главного врача.
Я думаю, что сегодня этот процесс надо остановить. Не боюсь повторить еще раз. Перевести процесс реорганизации медицинских учреждений в режим пилотного проекта. Сделать надежный пилотный проект, заниматься два-три года и только потом делать выводы. Торопиться не нужно, потому что это серьезный вопрос. Нужно проанализировать его результаты и после этого решать.
— Леонид Михайлович, последний вопрос. Опасно ли сейчас быть главным врачом или просто трудно?
— Главным врачом всегда было быть трудно. Но сейчас становится все труднее и труднее. Одна бумажная волокита, которая сегодня есть, просто душит, это совершенно невозможно. Эта отчетность, которую вводят даже по той же модернизации, от нее можно сойти с ума. Причем я понимаю, что она на 80 процентов не нужна. Отчетности стало больше, чем было в советское время. А быть главным врачом всегда было непросто.