К. Питулько, канд. юрид. наук, доцент кафедры уголовно-правовых дисциплин Северо-Западного филиала Российской правовой академии Министерства юстиции РФ, адвокат
К. Питулько, канд. юрид. наук, доцент кафедры уголовно-правовых дисциплин Северо-Западного филиала Российской правовой академии Министерства юстиции РФ, адвокат
Проверки соблюдения законодательства о здравоохранении: скандалы вокруг использования дорогостоящего медицинского оборудования
Государственное финансирование модернизации здравоохранения
В последние несколько лет активно обсуждается необходимость модернизации российского здравоохранения. В соответствии со ст. 50 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» в период 2011–2013 годов было предусмотрено направление в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования субсидии ФФОМС в размере 460 млрд. рублей на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ и программ модернизации федеральных государственных учреждений здравоохранении, оказывающих медицинскую помощь. Общий объем финансирования Программы составил 630 миллиардов рублей, в том числе 174 миллиарда рублей было выделено на реализацию региональных программ.
На базе региональных программ модернизации предполагалось решить три важные задачи:
- усилить материально-техническую базу учреждений здравоохранения;
- внедрить современные информационно-коммуникационные технологии в систему оказания медицинской помощи;
- повысить стандарты ее оказания.
Было предусмотрено предоставление бюджетных субсидий.
В последующие годы в рамках реализации программ были подготовлены документы Минздрава РФ, регламентирующие порядок представления отчетности, направляемой региональными органами здравоохранения в Минздрав и ФОМС (например, приказ от 20 декабря 2013 г. № 965н).
Среди приоритетных задач развития системы здравоохранения в рамках Стратегии 2020 (Концепция долгосрочного развития России до 2020 г.):
- текущий и капитальный ремонт медицинских учреждений;
- укрепление материально-технической базы;
- развитие информационных технологий, в том числе введение электронной записи на прием к врачу через Интернет;
- ведение электронного документооборота и медицинских карт;
- внедрение современных стандартов оказания медпомощи;
- увеличение зарплат работников здравоохранительной отрасли.
В 2013 году на Программу модернизации в регионах было предусмотрено 50 миллиардов рублей.
Закупка дорогостоящего оборудования: есть проблемы
Существенной частью реализации региональных программ модернизации здравоохранения стала закупка дорогостоящего современного медицинского оборудования. Так, по Программе модернизации здравоохранения в Санкт-Петербурге была предусмотрена закупка 19 906 единиц оборудования, среди которого различные анализаторы, эхографы, многоцелевые аппараты УЗД и пр. Однако в процессе реализации региональных программ модернизации здравоохранения быстро выявились две проблемы.
Проблема первая: оборудование закуплено, но не введено в эксплуатацию. Причина — отсутствие необходимости в закупке такого оборудования (например, нет специалистов, которые могли бы на нем работать).
В Мурманской области, например, прокуратура направила в районный суд исковое заявление о признании незаконным бездействие больницы в части непринятия мер к использованию электроэнцефалографа и обязании направить на обучение для работы на электроэнцефалографе не менее 2 врачей функциональной диагностики; установить график работы на электроэнцефалографе; довести информацию о возможности и условиях прохождения диагностики с использованием электроэнцефалографа. Было вынесено соответствующее судебное решение.
В Санкт-Петербурге сложилась практика предъявления исков об обязании больниц к получению соответствующих лицензий (например, на оказание высокотехнологичной медицинской помощи).
Вторая проблема — отсутствие комплектующих к закупленному оборудованию (сам аппарат, например, приобретен, а расходные материалы к нему — нет).
Отдельно можно отметить поставки несертифицированного оборудования.
Так, активистами общественной организации «Росмедицина», которые фиксируют нарушения в сфере здравоохранения, был выявлен факт закупки в 38 медицинских учреждений рентгеновских аппаратов в более дешевых комплектациях, чем были заявлены при объявлении конкурса на проведение закупки.
Имелись и факты неоплаты поставленного оборудования (например, в Благовещенске).
В Новгороде для онкодиспансера была приобретена блок-система «Exablate 2000», предназначенная ряда онокологических заболеваний. Оборудование было введено в эксплуатацию, но не использовалось, так как областной комитет по охране здоровья населения (учредитель онкодиспансера) не принял решение об отнесении его к особо ценному имуществу и о закреплении его за онкоцентром. При таких обстоятельствах использовать оборудование означает нарушать порядок оказания медицинских услуг (по сути, оказывать их подпольно). Простой длился полтора года до момента вмешательства прокуратуры. По результатам проверки соблюдения законодательства о здравоохранении в таких случаях должностным лицам вносится представление об устранении нарушения закона. Адресат этих представлений — главврач больницы или должностные лица органов управления здравоохранением. Кроме того, прокуратура имеет право внести представление о привлечении виновных лиц к дисциплинарной ответственности.
Уголовные дела
Самым жестким вариантом выглядит возбуждение уголовного дела, но, как показывают уже имеющиеся прецеденты, в таких ситуациях предъявляется обвинение в халатности, — неосторожном преступлении небольшой тяжести. Расследование может длиться достаточно долго, и уголовное дело в итоге прекращается в связи с истечением срока давности.
Изначально — в 2010 г. — «дело томографов» стало одним из самых громких коррупционных скандалов, к которым были причастны высокопоставленные должностные лица. В ряде таких дел выявляются факты излишнего служебного рвения служащих органов управления здравоохранением, желавших отчитаться в срок об освоении выделенных денежных средств.
В качестве более тяжкого обвинения может рассматриваться злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285 УК РФ). Но в ряде регионов такие формулировки оспаривались прокуратурой, и обвинительное заключение, необходимое для направления дела в суд, не утверждалось в течение длительного времени.
В ряде ситуаций обвинение предъявлялось в мошенничестве (например, в Алтайском крае), но в таких ситуациях необходимо установить, например, факт представления заведомо завышенных сведений о стоимости оборудования, которое было необходимо лечебному учреждению.
Таким образом, фактически те уголовные дела, которые с переменным успехом сейчас слушаются в судах, касаются событий 5–7-летней давности. За это время поменялось законодательство о госзакупках, изменились и сами программы модернизации, на основании которых эти закупки осуществляются. Неизменным остались принцип освоения бюджетных средств и принцип остаточного наказания виновных.
Как разрешить проблемы
При наличии в медицинском учреждении любого вновь приобретенного оборудования руководству клиники следует предпринять все необходимые меры к постановке этого оборудования на учет и приему в эксплуатацию. При таких обстоятельствах появляется легальная возможность его использования для оказания медицинской помощи. Кроме того, минимизируется возможность пострадать в результате выводов прокурорской проверки. Если легализовать оборудование самостоятельно не представляется возможным, можно начать переписку с органом управления здравоохранением. Оборудование, скорее всего, будет простаивать, но с помощью этой переписки вину за простой можно будет возложить на государственный орган. В конечном счете, именно органы управления здравоохранением по большей части определяют закупочную политику в отношении медицинского оборудования, поэтому и ответственность за задержку его использования должны нести они.
Госзакупки в медицине: практика и проекты изменений в законодательстве
Закон № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» предусматривает десять конкурентных способов определения поставщика, каждый из которых имеет свои особенности:
- открытый конкурс;
- закрытый конкурс;
- открытый конкурс с ограниченным участием;
- закрытый конкурс с ограниченным участием;
- открытый двухэтапный конкурс;
- закрытый двухэтапный конкурс;
- электронный аукцион;
- закрытый аукцион;
- запрос предложений;
- запрос котировок.
Одиннадцатый способ, который может использоваться заказчиком, является неконкурентным: закупка у единственного поставщика (исполнителя, подрядчика).
В силу ч. 2 ст. 59 Закона № 44-ФЗ заказчик обязан проводить электронный аукцион в случае, если осуществляются закупки товаров, работ, услуг, включенных в перечень, установленный Правительством России, либо в дополнительный перечень, установленный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ при осуществлении закупок товаров, работ, услуг для обеспечения нужд субъекта РФ, за исключением случаев закупок товаров, работ, услуг путем проведения запроса котировок, запроса предложений, осуществления закупки у единственного поставщика (подрядчика, исполнителя).
Соответствующий перечень утвержден распоряжением Правительства РФ № 1219-р от 31 октября 2013 г. В нем содержатся и некоторые виды медицинских изделий (оборудование диагностики заболеваний сетчатки глаза, аппараты для гемодиализа, коагуляторы электрохирургические и др.). Заказчик вправе осуществлять закупки путем проведения запроса котировок, если начальная (максимальная) цена контракта не превышает 500 000 рублей. При этом годовой объем закупок, осуществляемых путем проведения запроса котировок, не должен превышать 10% процентов совокупного годового объема закупок заказчика и не должен составлять более чем 100 000 000 рублей.
С 1 января 2015 г. появляется требование об обязательном обосновании в планах-графиках способа определения поставщика.
На данный момент бюджетное или автономное медицинское учреждение может работать и по закону № 223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц», осваивая целевые средства по правилам, предусмотренным этим законом.
Для этого необходимо разработать положение о закупке и разместить его до начала года в единой информационной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд. По экспертным оценкам (например, OTC-tender), закон № 223-ФЗ имеет следующие достоинства:
- список товаров (работ, услуг), закупаемых у единственного поставщика, формируется заказчиком самостоятельно;
- можно разрабатывать свои формы закупок;
- отсутствует обязанность обосновывать начальную (максимальную) цену договора;
- по результатам несостоявшейся закупки возможно заключение договора с единственным поставщиком без повторного прохождения закупочных процедур.
Ожидаемые изменения законодательства в сфере публичных закупок
В настоящее время разработан довольно интересный проект внесения изменений в перечень участников деятельности в сфере публичных закупок. Согласно этому проекту, с 1 января 2014 года по 31 декабря 2020 года к закупкам медицинских изделий для государственных и муниципальных нужд не будут допускаться участники, предлагающие медицинские изделия, страной происхождения которых не является Россия, Республика Беларусь или Республика Казахстан, а также изделия, происходящие из иностранных государств или групп иностранных государств, в отношении которых не заключены соглашения о локализации, в случаях если объектом закупки являются виды медицинских изделий, включенные в Перечень медицинских изделий, на которые распространяются ограничения допуска товаров для целей закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд.
Предполагается, что таким способом можно оказать поддержку отечественным производителям медицинского оборудования и стимулировать локализацию производства иностранными компаниями медицинского оборудования на территории РФ (наподобие того, как это произошло в автокластере).
В целом он не получил положительной оценки ни в экспертном сообществе, ни в Минздраве. Позиция Минздрава сводится к тому, что экономические меры не должны ослаблять качество оказываемой медицинской помощи. Эксперты критически оценили финансовую базу проекта, а также состояние российского рынка медицинского оборудования и лекарственных средств.
В среднем за последние годы рост импорта в этой сфере ежегодно увеличивается на 20–23%. При этом до 85% медицинских изделий закупается для государственных нужд. Ограничение доступа на рынок традиционно считается средством установления монополии, но, похоже, что в регулировании государственных закупок в данном случае это не будет иметь значения.
В рамках «асимметричных санкций» уже установлен запрет закупок для публичных нужд иностранных тканей, верхней одежды, спецодежды, нательного белья, одежды из кожи и меха. Согласно документу, установлен запрет на использование при изготовлении товаров легкой промышленности любых материалов или полуфабрикатов, кроме российских (постановление Правительства РФ от 11 августа 2014 г. № 791).
30 июля 2014 г. Минпроторг РФ распространил пресс-релиз, уведомляющий о том, что ведомство решило отказаться от идеи полного запрета на доступ к торгам для иностранных производителей медицинских изделий. Вместо этого предлагается установить ограничения на допуск к торгам: если на торги поступают заявки от двух и более отечественных производителей, иностранные компании к этим торгам не допускаются; в остальных случаях иностранные производители допускаются к конкурсу на общих основаниях.
ФАС уполномочен заявить…
Среди выявленных ФАС Россией нарушений действующего законодательства можно упомянуть:
- установленный факт бездействия Минздрава РФ, выразившегося в нерассмотрении обращений производителя лекарственного препарата, имеющего международное непатентованное наименование «инсулин глулизин», что могло привести к невключению его в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. Кроме того, была установлена вина ведомства в установлении для приобретателей товаров ограничений выбора хозяйствующих субъектов, которые предоставляют такие товары, а также в создании дискриминационных условий производителю лекарственного препарата инсулин глулизин (решение ФАС по делу 1–15–106/00–18–12 от 14 октября 2013 г.);
- признание технических неполадок на сайте оператора электронной площадки нарушением порядка проведения электронного аукциона (имели место неоднократные попытки подать предложение о цене контракта, сорвавшиеся вследствие технических неисправностей, выдано предписание заказчику — БУЗ «Центр восстановительной медицины»);
- признание заключения соглашения между участниками рынка производства товара, используемого, в том числе, в медицинской деятельности, приводящим к разделу товарного рынка оптовых поставок пищевой соли по территориальному принципу, объему продажи товаров, ассортименту реализуемых товаров и составу покупателей (заказчиков), и участия в нем (решение ФАС по делу № 1–00–37/00–22–13 от 1 апреля 2013 г.).
В целом ФАС РФ достаточно низко оценивает механизмы надзора в сфере государственной медицины.
Несмотря на большое количество надзирающих структур (6 — за рынком обращения лекарственных средств, 4 — за рынком оказания медицинских услуг), надзор осуществляется неэффективно, что снижает качество оказания бесплатной медицинской помощи.
Осенью 2014 г. ФАС провела анализ ценообразования на фармрынке в РФ, странах БРИКС и ЕС. «Анализ показал, что в России по большинству препаратов, которые стали объектом анализа, цены, зарегистрированные производителем, превышают розничные цены на те же препараты в других странах», — отметил руководитель ФАС Т. В. Нижегородцев. ФСТ, Минздрав и Росздравнадзор при этом отмечают, что используют информацию, предоставленную производителем, не имея возможности ее проверить. Выходом видится создание особой информационной системы, в которую будут включаться сведения о ценах на препараты.
В сфере госзакупок часть контрольных мероприятий будет проводить Минздрав РФ. Так, комиссия Департамента учетной политики и контроля Минздрава проверит соблюдение законодательных ограничений и запретов, обоснованность закупок, правильность определения и обоснования начальной (максимальной) цены контракта и цены контракта, заключаемого с единственным поставщиком, а также информацию об идентификационных кодах закупок (приказ Минздрава РФ от 19 июня 2014 г. № 293н).