Реформа здравоохранения в России:
как достичь положительных результатов на местах

Анна Линд, независимый юрисконсульт

В конце года и в начале следующего года принято подводить итоги и делиться планами, принято рассуждать, что хорошего было сделано и что еще предстоит. В нашей ситуации все намного интереснее – мы точно знаем, старой системы здравоохранения уже не будет, а нововведения имеют большие пробелы и требуют от законодателя дополнительных разработок.

Особенности современной реформы здравоохранения

Как отмечает Г.Р. Колоколов[1], исторически государственная система здравоохранения в России была преемницей так называемой благотворительной медицины, при которой церковь и государство принимали на себя финансирование медицинской помощи неимущим слоям населения. Основным источником финансирования здравоохранения при такой системе являются государственные налоги, а структурами, аккумулирующими финансовые ресурсы здравоохранения, выступают бюджеты различного уровня. Финансирование медицинской помощи осуществляется преимущественно по структурному принципу (возмещение расходов учреждения в целом, а не оплата отдельных медицинских услуг). При этом медицинские учреждения, как правило, имеют государственный некоммерческий статус и являются исполнителями социального заказа, напрямую подчиняясь государственным финансовым правилам. Планирование и управление государственной системой происходит централизованно (унитарно). Государственная система здравоохранения предусматривает административный контроль качества оказания медицинской помощи.

Тем не менее при изменениях, связанных с реформированием типов учреждений[2], этот исторический опыт будет меняться, более того, как уже много раз отмечалось, — изменилась и терминология в различных законодательных актах. Развитие реформы мы будем наблюдать и далее, однако, мое внимание привлек один небольшой вопрос, который собрал в себя все тонкости применения законодательства в сфере здравоохранения, включая корпоративные вопросы.

«Применение новых стандартов не будет эффективным»

Как известно, в отдаленных сельских поселениях сейчас присутствуют исключительно фельдшерско-акушерские пункты. Аптеки при этом расположены не всегда в этом же сельском поселении, и поэтому возникает вопрос о наличии или отсутствии правильно оформленного рецепта на руках у пациента, который приехал издалека. В связи с этим принятое фармацевтом решение относится не только к его профессиональной деятельности, но и к сфере этических норм. Как ни странно это может звучать, с подобными вопросами этики сталкивается и врач, находящийся в большом городе. Связано это с тем, что врач чувствует – применение новых порядков и стандартов оказания медицинской помощи, вводимых Министерством здравоохранения Российской Федерации, не будет эффективным в конкретный момент для конкретного пациента. Вопрос заключается в следующем: если правила не позволяют выполнить некоторые действия, которые требуются для спасения жизни человека, должен ли я придерживаться этих правил?

Вопрос, как вы можете видеть, с подвохом. Однако он полностью отражает настроение, которое присутствует и которое иногда озвучивается.

Границы ответственности

Руководителям рекомендую:

1. Озвучить персоналу очень важную новость, которая в целом понятна, но не принимается во внимание, — если работники нарушают действующее законодательство, то страдает организация, в которой они работают, так как:

1. можно получить большой штраф, выписанный на юридическое лицо;
2. можно получить штраф, выписанный на должностное лицо (при правильно составленных кадровых документах и должностной инструкции — это не только главный врач или руководитель организации, это еще и виновник нарушения);
3. при самом пессимистичном прогнозе — потеря лицензии;
4. при любом из вариантов — страдают работники, так как в какой-то момент из-за их необдуманных и не согласованных с руководителем действий может не оказаться денег на оборудование, лекарства, премии работникам…

2. Детально ознакомить работников с новыми правилами документооборота. Я имею в виду нормативные акты, которые касаются:

• ведения историй болезни,
• стандартов лечения,
• стандартов выписывания лекарств,
• главное, критериев проверки деятельности учреждения.

Именно здесь станут понятны основные принципы конструкции системы. На мой взгляд, законодатель пытается построить систему, в которой особенности каждого человека (и его организма) не имеют большого значения. Именно поэтому, например, при проверке назначения врача[3] даже не вызывается пациент, а проверяется принцип соответствия стандартов и алгоритмов. В этом есть и подвох, и выход.

Прежде всего, можно обсудить с руководителями подразделений порядок совместных действий в различных ситуациях, в том числе при проведении проверок. Как один из вариантов, следует рекомендовать врачам более подробно заполнять истории болезни, что позволит дать больше поля для назначения тех или иных процедур/лекарств и обоснований применения того или иного алгоритма действий.

3. В сложных ситуациях, подобных ситуации в сельской аптеке, которая была описана выше, – дать возможность понять работникам, где есть граница ответственности:

1. убедить придерживаться правил отпуска лекарственных средств[4], а в экстренных случаях — вызвать Скорую;
2. показать, что есть возможность решения этой проблемы. При этом не оставлять работника наедине с таким кругом вопросов, который выходит за пределы его компетенции и позволяет рассуждать о героизме, что, к сожалению, часто обоснованно. Дать возможность предлагать рекомендации по ассортименту лекарств без рецептов, в том числе:
   • парафарамацевтических товаров,
   • биологически активных добавок,
   • травяных сборов и пр.

Это позволит работнику понять свою роль в процессе организации работы учреждения, снимет критическую напряженность работы с населением в сложных условиях, даст возможность почувствовать распределение ответственности и предотвратит (или приведет к минимуму) принятие решения, нарушающего порядок жизнедеятельности организации в целом.

Подобные рекомендации могут относиться и к другим сферам, насыщенным конфликтом интересов, однако, этот пример — наиболее показательный.

Оценка эффективности медицинского учреждения по-новому

В первом квартале 2013 года всех руководителей ждет событие в виде организации подготовки отчетности за предыдущий год и распределение прибыли (что влечет подготовку и подписание корпоративных документов в виде протоколов собраний учредителей).

Хотела бы остановиться на этом подробнее: насколько становится понятно из принятых документов, в сфере здравоохранения пытаются применить принцип оценки эффективности через оценку прибыльности предприятия. Этот вывод следует из оценки определения типов учреждений в рамках реформы, проведенной согласно Федеральному закону РФ от 08.05.2010 г. № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».

Учреждения здравоохранения, оставаясь в публичной имущественной принадлежности, подразделяются на три разновидности (казенные, бюджетные и автономные) в зависимости от свободы доступа к платным услугам, к доходам за счет средств граждан, общества, помимо налогов. Вместо размежевания социальных институтов и социальных групп по характеру деятельности, результат которой имеет или не имеет товарную форму, Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[5] просто подчиняет первых вторым, а с этим — частноправовые отношения товарообмена — публичному администрированию со стороны государственного отраслевого ведомства[6] .

Введение понятия платных медицинских услуг, введение в гражданский товарооборот понятия медицинских услуг требуют от руководства медицинских учреждений наличия знаний в маркетинге и анализе конъюнктуры рынка.

Однако, как указано в прогнозе социально-экономического развития Российской Федерации на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов[7], который разработан на основе сценарных условий, основных параметров прогноза социально-экономического развития Российской Федерации, прочие неторгуемые сектора, включающие государственное управление, образование, здравоохранение и предоставление социальных услуг, будут расти невысокими темпами. При этом у медицинского учреждения есть огромное количество ограничений для участия в гражданском обороте и непоследовательность в определении его правового статуса в этом обороте.

Как отмечает Т.В. Ерохина^[8], многим нормативным правовым актам в сфере здравоохранения присущи такие недостатки, как:

• недостаточное финансовое подкрепление,
• декларативность положений,
• противоречивость отдельных норм,
• недостаточная ясность в вопросах распределения полномочий между разными уровнями и др.

Очевидным является то, что требуется своеобразная ревизия законодательства в области здравоохранения. Несмотря на многообразие нормативных актов разного уровня, принятых в сфере охраны здоровья, по-прежнему актуальными остаются вопросы совершенствования федерального и регионального законодательства по вопросам организации и функционирования российской системы государственного управления здравоохранением, повышения эффективности управленческой деятельности в данной сфере.

Что делать руководителям?

Сопоставляя все отраслевые рекомендации, оценивая собственное положение и текущую оценку деятельности учреждения, а также вводя методы оценки рисков на предприятии, оценивая слабые или не обозначенные в текущем законодательстве зоны, направляя своевременные запросы в профильные министерства, службы и ведомства с просьбой предоставить соответствующие разъяснения, руководитель сможет быть уверенным в том, что он управляет предприятием.

Управление — это различные способы воздействия субъекта (нескольких субъектов) на объект (объекты), изменяющие положение, поведение, свойства, качества объекта. При этом под управлением чаще всего понимают воздействие, которое имеет целевое назначение, и при котором объект поддается регулированию[9]. Как следует из теории менеджмента, большое значение имеет цель в управлении и организационно-практической деятельности по подготовке и реализации принятого решения. Правильно понятая и осознанная цель дисциплинирует и стимулирует коллектив. При этом не следует забывать, что реальная цель управления — это результат, которого можно фактически достичь за приемлемый временной интервал. Разумное сочетание работы с коллективом и управления информацией просто обязаны привести руководителя и его предприятие к успеху, в том числе и финансовому.