Система здравоохранения финансово не сбалансирована и не обеспечена
2–3 октября в Санкт-Петербурге проходил осенний 3-й цикл семинаров Петербургского медицинского форума «Актуальные проблемы деятельности медицинской клиники». С одним из докладов, посвященных рискам и угрозам для медицинской организации в 2013 году, выступила депутат Государственной Думы Федерального собрания РФ, член Комитета Государственной Думы по бюджету и налогам, д.э.н. Оксана Дмитриева
Как экономист, я занимаюсь вопросами здравоохранения в том плане, в каком это затрагивает федеральный бюджет, бюджеты Территориального и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).
Как уже не раз говорилось, при обсуждении Закона об основах охраны здоровья, Закона о медицинском страховании, система здравоохранения в нашей стране финансово не сбалансирована и не обеспечена.
Необеспечение гарантий
С одной стороны, в Законе об ОМС (в посл. ред.) постулируется, что граждане имеют право выбора любой организации для получения любой услуги у любого врача, но далее оговаривается, что это возможно лишь при согласии медицинской организации (МО), т.е. если МО согласна их принять.
С другой стороны, каждая МО и страховая компания (СК) обязаны предоставлять услуги, согласно Территориальной программе оказания бесплатных медицинских услуг, Федеральной программе гарантии оказания бесплатной медицинской помощи.
При этом нигде, в т.ч. и в законе не прописано, что страховой тариф полностью и реально обеспечивает программы гарантии как территориальной, так и федеральной.
Поэтому вполне возможно, что с 2013 года возникнут условия для финансовой несбалансированности СК и МО.
«Негодный финансовый механизм»
Теперь, что касается финансирования. На 2013 год уже представлен федеральный бюджет.
В 2013 году расходы федерального бюджета на здравоохранение сокращаются в абсолютном размере.
Это первый бюджет, который мне приходится видеть, где расходы сокращаются не в относительном выражении, а в абсолютном.
Какие это может иметь последствия? Прежде всего, это затронет:
- федеральные клиники,
- финансирование дорогостоящих видов лечения,
- финансирование всех видов лечения по квотам. Уже в 2012 году у ряда медицинских учреждений (МУ) квоты заканчивались через 2 месяца после начала года, у других — через 3 месяца.
В целом эта ситуация с точки зрения финансовой концепции является вопиющей — есть оборудование, персонал — все есть, все готово у МУ, у квалифицированных клиник, а с другой стороны, — существуют очереди из больных, и все это предопределено негодным финансовым механизмом.
Перевод с 2015 года квот на дорогостоящее лечение, оказание высокотехнологичной медицинской помощи на систему ОМС мне кажется совершенно невозможным, потому что здесь наблюдается абсолютный дефицит финансов, а система страхования — по отношению к распределительной, квотной системе — наоборот, предполагает некоторое даже избыточное финансирование. А тут квот хватает на 2–3 месяца, плюс еще и система ОМС… Я как экономист-математик утверждаю, что в финансовом отношении эта система абсолютно не сбалансирована, поэтому, естественно, будет давать сбои и порождать многочисленные проблемы у руководителей МУ, СК. Ведь, с одной стороны, они обязаны предоставлять услуги, а с другой стороны, — у них для этого не будет финансовых возможностей.
Противоречия Закона № 83-ФЗ
С июня 2012 года вступил в силу Федеральный закон № ФЗ-83, который существенным образом осложнил функционирование всех государственных и муниципальных МУ, вне зависимости от того, переведены ли они в статус бюджетного учреждения или получили статус казенного учреждения.
Казенным учреждением, например, является Военно-медицинская академия. Этот статус в принципе не подходит никому из МУ, потому что, если даже они не оказывают платных услуг, то они каким-то образом должны быть включены в систему ОМС. А ОМС — это уже другой источник, отличающийся от финансирования из определенного вида бюджета и от сметы. Т.е. по организационно-правовой форме — это вещи не сочетаемые. Не говоря уже о том, что фактически все МУ, за исключением каких-то фельдшерских пунктов или районных больниц, где отсутствует платежеспособный спрос, — так или иначе оказывали и продолжают оказывать платные услуги. Например, Военно-медицинская академия получила статус казенного учреждения и у нее сразу же начались проблемы с работой в системе ОМС, а, в перспективе, и с оказанием платных медицинских услуг.
Что касается наших традиционных поликлиник, больниц, которые получили статус бюджетного учреждения. У них появятся огромные дополнительные расходы и на администрирование, на финансовый менеджмент (что будет отнимать силы, средства и штаты). И в целом, я считаю, что такой механизм существенно снизит эффективность их работы, потому что они должны будут разрываться между своими традиционными функциями, которые уже выполняют, и возросшим объемом новой для них финансовой отчетности по каждому виду финансирования.
Не устаю повторять, говоря об этом законе: здесь имеется полное, абсолютное противоречие с международной практикой, поскольку такого гибрида юридического статуса, как бюджетные учреждения, которые «бюджетными» являются только по названию, — нигде больше нет.
Во всем мире бюджетные учреждения, будучи таковыми, — соцсфера, школы, вузы — это бюджетные учреждения с субсидиарной ответственностью государства, со сметой, с табелями о рангах, с должностными окладами. Ну как можно рыночно оценить услуги в образовании и в здравоохранении? Только коллеги, т.е. корпоративное сообщество может реально оценить качество предоставленных услуг. Только коллеги могут оценить, какого результата вы достигли по отношению к тем возможностям, которые были, к тому человеческому материалу, имевшемуся в наличии…
Частная медицина
Теперь о частных клиниках. У частных клиник, на мой взгляд, со вступлением в силу нового Закона о медицинском страховании и включения частных клиник в систему ОМС — открываются новые определенные возможности в плане расширения реальной конкуренции. Граждане пока не знают и не имеют представления о том, что они свой страховой медицинский полис могут отнести в любую МО и прикрепиться (в бытовом понимании) не только к своей районной поликлинике, но и к любой частной медицинской клинике, которая включена в систему ОМС. В таком случае появляются довольно широкие возможности у многопрофильных клиник, которые функционально схожи с традиционными поликлиниками. Особенно, если они более удобны по дислокации и если первые пациенты, которые прикрепятся к этим частным клиникам, останутся довольны обслуживанием в них.
Но при этом надо иметь в виду, что для государственной медицины, т.е. для государственных бюджетных учреждений 2013 год будет ознаменован объективным и безусловным ухудшением качества оказания медицинских услуг из-за этой бесконечной чехарды, дополнительного, непривычного для них объема отчетности.
Они будут стараться минимизировать выполнение различных диагностических исследований, время, выделяемое на обслуживание каждого больного. Поэтому, в таком контексте, на фоне ухудшения обслуживания и предоставления медицинских услуг традиционными учреждениями, вызванного неудачными реформами, частные многопрофильные могут при эффективной работе занять определенную часть рынка по предоставлению медицинских услуг.
Я считаю, что частная медицина эффективно развивается в тех направлениях, которые не охватывают традиционные государственные и муниципальные учреждения: косметология, стоматология, функциональная диагностика (какие-то направления). Но мне представляется, что сейчас в крупных мегаполисах с учетом этого чудовищного Закона № 83-ФЗ и Закона о медицинском страховании можно попытаться часть многопрофильных клиник переориентировать на оказание услуг, аналогичных тем, что оказывают поликлиники.
Там, где есть платежеспособный спрос (в мегаполисах), эти частные МУ могут взять на себя какую-то часть медицинских услуг, в связи с деградацией поликлиник из-за диких бюрократических процедур, которые им навязываются.
Перспективы не радужные
В целом для страны я не вижу в этой ситуации ничего хорошего, потому что в результате будет следующее: в какие-то частные клиники придут пациенты, а финансирование традиционных бюджетных МУ ухудшится, с соответствующим ухудшением качества предоставляемых ими медицинских услуг.
Кроме того, мощности частных клиник могут не позволить принимать дополнительное количество больных на тех условиях, которые будут давать страховые полисы, а уже традиционные бюджетные учреждения их принять не смогут, поскольку сложившая ситуация будет вести к деградации.
Однако отдельные МУ могут попытаться в этой системе функционировать достаточно эффективно. Это уже вопрос организации отдельно взятой медицинской клиники или сети МУ.
У правительства сейчас нет четкой концепции развития здравоохранения.
Когда шли дискуссии по законам об охране здоровья и медицинском страховании, сложилось впечатление, что у министерства нет понимания относительно того, как будет развиваться здравоохранение: будет ли это полностью страховая медицина либо возврат к государственной распределительной системе, дополненной платными медицинскими услугами. У них этого понимания нет, и в итоге получается смешение: один закон противоречит другому, одна норма — другой.
При этом они не могут уяснить, что если постулируется переход к полностью страховой медицине, то в таком случае априори должна присутствовать некая финансовая избыточность выделяемых средств.
Вот, допустим, кто-то считает, что имеет место страховой случай, — пусть иногда бывают и завышенные притязания — но, тем не менее какие-то основания у него имеются и ему необходимо эту услугу оказать. Т.е. страховая медицина предполагает некую финансовую избыточность, поскольку надо еще учитывать расходы на обслуживание всей этой страховой системы в виде страховых компаний, фондов и т.д.
Подобная система может быть построена, на мой взгляд, (хотя могут быть и более квалифицированные мнения в экономике здравоохранения), если затраты на здравоохранение составят где-то порядка 7–8% от ВВП в год. Тогда можно будет считать, что страна может перейти на страховую медицину. А у нас сейчас на медицину тратится 3,5%, т.е. в 2 раза меньше. И даже эти 3,5% используются в целом неэффективно, потому что мы тратим на все это страховое обеспечение, в то время, когда страховки по реальному страховому случаю нет.
Потому что реальный страховой случай — это тяжелое заболевание, например, болезни кровообращения или онкология, т.е. когда присутствует необходимость в дорогостоящей операции. Вот тогда человеку действительно нужна страховка. Другими словами, это тот случай, который может возникнуть, а может и не возникнуть, — некоторые всю жизнь живут прекрасно, здоровье позволяет и у них страхового случая практически не возникает. А то, что входит в обязательное страховое обеспечение, — это фактически диспансерное обслуживание.
Все вышесказанное иллюстрирует уровень принимаемых решений и тех, кто их принимает.
Все это — реализация Закона № 83-ФЗ. Фактически, с его помощью, запущен механизм ползучей коммерциализации социальной сферы, и одна из ее целей — это борьба за оставшееся имущество, которое сосредоточено именно в социальной сфере.
Здания ВУЗов, школ — это большие территории, плюс больничные сады. Впрямую это нельзя сделать, а через всякие темные схемы Закона № 83-ФЗ — поскольку нет субсидиарной ответственности государства — я думаю, лазейки появятся. Ну, конечно, отнюдь необязательно, что они будут продаваться частным клиникам. Скорее всего, действовать будут через открытие, к примеру, массажных салонов и т.п. заведений, имеющих к медицине весьма отдаленное отношение, но гораздо более рентабельных.
О вступлении в ВТО
Теперь о влиянии вступления России в ВТО на медицинский и страховой медицинский бизнесы. Можно твердо утверждать, что в соглашении по ВТО ничего нет о защите рынка медицинских услуг, потому что там очень хаотично прописана защита отдельных рынков. Те острые моменты, о которых знали, где корпоративное сообщество сумело пролоббировать свои интересы, — то защитили. А во всех остальных случаях вопросы оставлены без рассмотрения. Бесспорно лишь одно: следствием в связи со вступлением в ВТО для МО будет рост тарифов на коммунальные услуги, газ, электроэнергию.