Все зависит от людей
Христо Периклович Тахчиди, российский офтальмолог, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, до 20 апреля 2012 года генеральный директор ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“»
МНТК «Микрохирургия глаза» — это двенадцать центров, расположенных от Хабаровска до Санкт-Петербурга. Это проект, который благополучно пережил девяностые годы, ни одна клиника не развалилась. Проект, который доказывает — в нашей стране можно работать по-человечески, можно соответствовать самому высокому мировому уровню. Ежегодно мы оперируем 5000 пациентов из дальнего зарубежья.
Итак, что же это за феномен, откуда он взялся?
На рубеже 70-80-х годов появился операционный микроскоп, появилась возможность микроскопировать с разрешением в 40 крат.
Когда все это произошло, научный мир, как обычно, принял новшество как модную игрушку, и очень мало кто увидел в этом будущее. Первым, кто увидел в этом будущее, был Святослав Николаевич Федоров.
Итак, микроскоп дал нам возможность заглянуть в микромир живого глаза. Если оглянуться назад, то медицина несколько столетий развивалась в визуальном мире.
Сейчас есть ультразвуковые системы, томографы, ядерно-магнитный резонанс. Что они дают? Они нам дают возможность визуализировать внутренний мир организма. То есть мы сумели заглянуть во внутренний мир и увидеть его обычным глазом. Это новая волна в здравоохранении, которая сейчас развивается во всем мире, и она будет развиваться не один десяток лет. А что будет дальше? А дальше будет микромир. Мы заглянем с вами в микромир и начнем манипулировать в микромире.
Итак, школа Федорова и ее вклад в мировую офтальмологию заключается в том, что это первые технологии в мире.
Первыми были технологии, посвященные имплантации искусственного хрусталика. Это новый раздел хирургии, так называемая, рефракционная хирургия, рожденная в России. Хирургия дальнозоркости, близорукости, астигматизма, проникающая хирургия глаукомы и так далее.
Как я уже вам сказал, мы впервые предложили миру пакет, в который вошли технологии, обучение и обеспечение инструментами и расходными материалами. Я должен сказать о том, что сегодняшняя элита офтальмологическая, ее основная часть, это около 500 офтальмологов, ведущих офтальмологов мира, проходили свое первое обучение микрохирургическое в нашей школе. В основном, это американцы, которые в 80-х гг приезжали по 20-25 человек и учились этому нас.
Итак, первый в мире институт Институт микрохирургии глаза появился в 1980 году В сущности, надо отдать должное нашему правительству того периода, оно, в общем-то, поняло эту новацию. Постановлением Правительства № 491 был создан МНТК «Микрохирургия глаза». Межотраслевой научно-технический комплекс микрохирургия глаза – детище Николая Ивановича Рыжкова.
В 1986 году было создано 17 МНТК. «Микрохирургия глаза» — единственный социальный МНТК, единственный медицинский. Все остальные касались космоса, атомной промышленности, сварки, электроники и так далее. После распада Союза, все МНТК рассыпались, кроме одного – «Микрохирургия глаза». Он единственный, который выжил.
Что дал этот проект?
В течение 3-х лет удалось построить 12 центров. Хабаровский филиал работает на Дальнем Востоке; Сибирь обслуживают Новосибирск и Иркутск; Урал обслуживают Екатеринбург и Оренбург; юг страны – Волгоград и Краснодар; центр – Калуга, Чебоксары, Тамбов и Москва; и Санкт-Петербург – Санкт-Петербургский филиал. Таким образом, технологии шагнули в страну. Естественно, началось мощное сопротивление этим технологиям уже в масштабах страны. На 90-е годы пришлась, в основном, борьба между новым и старым.
Каков результат этой борьбы? Родилось новое поколение офтальмологов, которые стали носителями этих технологий.
За 20 лет нашей работы мы, в сущности, всю отрасль перевели на самые современные технологии
В настоящее время, по данным Минздравсоцразвития, эти технологии используются в 90% всех офтальмологических вмешательств.
Наш центр по существу является одним из мировых центров микрохирургической науки.
То есть через нашу систему, через эти 12 центров, проходит абсолютно всё, что делается в мире. В любой стране появляется новая технология, на любой конференции рождается что-то новое, значит сотрудники этой системы, а их несколько тысяч человек, разъезжаются по всему миру, всё слушают, смотрят. У нас очень глубокие и широкие контакты с научным миром, с практиками других стран. Все новации, какие только появляются, моментально привозятся в Москву или в любой из наших филиалов, тестируются, оцениваются, и если признаются эффективными, всё это запускается в систему. Причем, система устроена таким образом, что новация распространяется во всех 12 центрах со скоростью 1,5-2 года. По истечении этого времени мы переходим на новый технологический уровень. И это очень важное достижение потому, что в течение 1,5 лет страна во всех своих крупных регионах получает новую технологию. Каждый филиал — это мощнейший обучающий центр, в том числе с микротренажерной технологией, это – специальные залы, оборудованные самым современным оборудованием, всеми расходными материалами, с самыми последними новациями.
Медицина высоких технологий
Для того чтобы новая технология имела право на жизнь, она должна быть воспроизводимой. Если мы говорим об инновациях в медицине, то это — технология, которая должна использоваться ежедневно, хотя бы одной клинике.
И обязательнейшим образом в инновации должна быть реинвестиция. Если вы что-то новое создали и его внедрили, то с каждым днем работы этой новой технологии, появляются факты, которые указывают на ее недостатки. То есть, вот в этом случае она неэффективна, в том – она полуэффективна и так далее, и так далее. И если вы при работе с этой инновацией не будете каждый определенный промежуток времени ее дополнять, развивать, модифицировать, она не выдержит борьбы со старым, ее «задолбят» носители старой технологии.
Скрининговые технологии позволяют тестировать человека, а я должен сказать о том, что очень важно собрать правильную комбинацию тестирования. Какое минимальное количество тестов нужно для того, чтобы вы получили полную информацию об органе? Глаз, схематично, это – фотоаппарат. Объектив, оптическая система, фотоплёнка – сетчатка, и гармония этих систем между собой.
Итак, три теста, позволяющие вам дать ответ:
Оптика – нормальная?
Сетчатка – нормальная?
Всё это гармонично сконструировано и работает нормально, или нет?
Получили ответ – здоровый человек. Нет – в чём проблема? В оптике. И дальше идет дифференциация того, что конкретно в оптике изменено. Так вот, на линии диагностики, через которую проходит поток, 6 тестов всего. Шесть тестов, позволяющих дать точный ответ: болен глаз, не болен глаз, какая система больна, где находится проблема.
На всех наших диагностических линиях, по которым движутся больные, стоит оборудование, которое тестирует больного за 2 минуты.
Что происходит дальше? Навстречу этому потоку больных, тестированных, идёт поток врачей. Начинается он с врачей самой низшей квалификации. Как работает эта система? Вот приходит начинающий доктор, выбирает всё, что ему понятно, и забирает к себе. Всё, что непонятно, оставляет. Приходит более квалифицированный доктор, забирает свой уровень. Ещё более квалифицированный – свой уровень. Ещё, ещё, и, таким образом, поток разбирается. Разбирается с очень высокой скоростью с высокой степенью квалификации потому, что, если вы взяли не своего больного, это всё равно выяснится потом. И, в сущности, вы будете иметь в этом варианте свои минусовые дивиденды, как в зарплате потому, что вы сдерживаете движение потока, так и во всех прочих оценках.
Вот так происходит движение потока больных и его аналитика. Аналитика позволяет иметь высокотехнологичный результат на потоке больных потому, что врачи более высокой квалификации, берущие более сложных больных, назначают специальные методы обследования, которые шире, чем первые 6 тестов, о которых мы с вами говорили. Но я должен вам сказать и то, что, если вы берете поток больных например из 100 человек, то ядерно-магнитный резонанс будет нужен только для 5%. И наша система позволяет выявить эти 5 человек и направить их исключительно на тот прибор, который нужно.
Последнее время много говорится о стандартизации. Много говорят и о том, что в Федоровском центре конвейеры работают. Что такое конвейер? Конвейер — это разделение технологии на этапы. Вот мы разбили технологию на 5 этапов. В сущности, получили технологический процесс, состоящий из 5 этапов. На каждом этапе есть главное действие, допустим, разрез. Довели разрез до совершенства. Мы начинали с разреза в полглаза — 12 мм, а сегодня делаем разрез — 1,6 мм. Почему? Откуда? От дифференциации. Вот, когда мы разбили на этапы, и стали понимать, что от разреза зависит очень многое, а именно, герметичность, а именно инфицированность, а именно, астигматизм. Самый такой долгий вариант, так сказать, в нашей хирургии и так далее, и так далее. То технология развития разреза она дошла вот до такого совершенства. На мой взгляд, стандартизация в этом и заключается. и когда процессы стандартизированы такоим образом, то таким процессом легко управлять. Тогда великолепно удается обучение потому, что вы учите доктора делать разрез, вы учите его удалять хрусталик, вы учите его имплантировать хрусталик, и всё это известно в мелких деталях. При такой стандартизации совершенен контроль качества потому, что контролёр знает разрез какого профиля должен быть, какой длины, какой величины и так далее, и так далее. Но это стандартизация внутри организации, а не уровень министерства.
Стимулирование
Ну, и наконец, стимулирование квалифицированного труда. Всё должно быть завязано на конечном эффекте. Как это работает у нас? Первое — количество его операций, сделанных хирургом, умноженных на коэффициент сложности, так называемый объем. О том. Что у разных операций разный уровень сложности говорить, я думаю не надо. Одно дело — панариций вскрыть, другое дело – холецистит сделать. Это разные операции с разными коэффициентами. То же самое в офтальмологии. Каждая операция имеет свой коэффициент оценки, суммарно это дает объемный показатель. Каждый год проводится внутренняя аттестация врачей по результатам года. Эта аттестация проводится по нескольким критериям: объем деятельности; качество (оценку качества проводит отдел лечебного контроля), это – новации, которые использует бригада; это – ведение больных, документация и тому подобное. Вот все эти параметры, когда заканчивается год, вычислительный центр выдаёт на всех наших хирургов. У нас их 150 в организации. Мы высчитываем среднюю оценку. Все доктора у которых оценка выше средней – премируются, если ниже средней – премирования нет, у тех, кто набрал самые низкие оценки стоит вопрос о допуске к работе в следующем году.
Всё объективно.
Также аттестуется научная деятельность по результатам статей, докладов, монографий, изобретений, званий и так далее. Стимулируется и образовательная деятельность (учитываются часы).
Итак, если вы хороший хирург, работаете много, получаете здесь много, при этом ещё качественно оперируете, у вас коэффициент надбавки, при этом занимаетесь наукой, у вас за науку надбавка, при этом ведёте курс лекций, у вас ещё за это надбавка. То есть четыре надбавки. У кого-то — две, у кого-то – одна, кто на чём специализируется. Вы знаете прекрасно, что внутри организации всегда так. Один, семи пядей во лбу, пашет во всех направлениях, другой – в одном. Один – плохо, другой – лучше. Обязательно должна быть дифференциация.
И в заключение, что я бы хотел вам сказать. Я вам рассказал о нашей модели. Эта модель не создавалась в один день, в один год, это результат двадцатипятилетней работы.
У нас большой опыт. У вас свой – маленький. Любой опыт – это скажем так инструментальный ящик. В этом ящике десятки управленческих инструментов. Управление это – искусство, искусство пользования управленческим инструментом. Как им пользоваться? Когда? Где? С какой энергией? Это зависит от конкретного коллектива, от конкретной организации, от конкретных людей, которые собраны в вашем коллективе.
Вы должны четко понимать, что управление – это профессия, она применима к каждому конкретному коллективу.
Любой шаг требует напряженного длительного кропотливого педантичного труда.
В масштабах страны мы, практически, этого не понимаем, мы ищем золотую идею, ищем суперконструкцию, пытаемся придумать какую-то «фигню», которая нас вытащит моментально за уши в новое измерение, в Финляндию, в США, или ещё куда-то. Надо понять одну простую вещь, что нужно засучить рукава и вкалывать. А вкалывать надо десятилетиями для того, чтобы вывести всю систему из болота.
Успех инновационного проекта зависит, прежде всего, от людей. Вообще всё зависит от людей.
Вот сейчас много говорится о модернизации здравоохранения, о что в здания будут инвестировать 450 миллиардов, оборудование купят, ещё какую-то «фигню» и так далее, и тому подобное. И в то же время констатировали, что у нас 153 тыс. врачей в дефиците.
А для кого тогда мы это всё строим? Кто там будет работать? А тем, кто остались, им по уровню, по квалификации, это нужно, или не нужно?
По материалам выступления на Петербургском медицинском форуме (июнь 2012).